CHIRURGIE DE LA CATARACTE

Cette opération est l'intervention chirurgicale la plus pratiquée en France (plus de 200 000 opérations par an).
La technique la plus récente et la plus utilisée s’appelle la phacoémulsification .

(Voir la vidéo d'une intervention sur la cataracte)

L’œil humain est constitué d’avant en arrière : d’une cornée transparente, véritable hublot , suivie d’un diaphragme : l’iris percé en son milieu de la pupille, en arrière de laquelle se trouve le cristallin, véritable petite lentille intraoculaire, la rétine enfin qui tapisse le fond d’œil et reçoit les images qui sont transmises au cerveau par le nerf optique.

La cataracte consiste en l’opacification progressive du cristallin. L’ âge moyen des opérés de cataracte est de 78 ans, pourtant il peut exister une cataracte à tout âge de la vie y compris chez certains nouveaux nés , on parle alors de cataracte congénitale.

Durant l’intervention de phacoémulsification , après avoir pratiquer une petite ouverture de ( 3 mm) dans la cornée, on détruit le cristallin grâce à un appareil à ultrasons avant de placer dans l’œil une lentille intra oculaire appelée implant. Pour chaque patient cette lentille possède une puissance spécifique ce qui permet de retrouver une vision sans avoir à porter de gros verres correcteurs. Pour autant, les opérés de cataracte ne sont pas dispensés systématiquement de porter une correction optique après l’intervention.

L’anesthésie peut être obtenue de trois manières différentes :
- anesthésie générale du patient de moins en moins pratiquée.
- anesthésie locale péribulbaire : on injecte un produit anesthésique autour de l’œil
- anesthésie topique : seules quelques gouttes anesthésiques sont instillées sur la cornée puis un peu de xylocaïne est injectée dans l’œil.

Cette intervention est indolore et dure une vingtaine de minutes , elle peut être réalisée soit en ambulatoire( hospitalisation d’une demi journée) soit en hospitalisation classique de 48 heures suivant l’âge et le désir du patient.

Parmi toutes les complications possibles liées à cette intervention (1% de complications) la plus rare et la plus redoutée reste l’infection oculaire ou endophtalmie dont la fréquence serait de 1 cas pour 5000 à 10 000 interventions.

(Voir la vidéo d'une intervention sur la cataracte)

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CHIRURGIE DU GLAUCOME

Sous anesthésie locale le plus souvent , on réalise une trabéculectomie ou une sclérectomie dans le but de permettre à l'humeur acqueuse de s'écouler hors de l'oeil. En effet, la majorité des glaucomes se caractérise par une hyperpression intra oculaire.

Elle ne dispense pas toujours le patient de mettre des gouttes pour faire encore baisser la pression intra oculaire.

Cette pression intra oculaire est sans rapport direct avec la pression artérielle.

Après ce type d’intervention il est recommandé d’éviter les efforts physiques violents durant les premiers jours car la pression oculaire basse place l’œil dans une situation de fragilité temporaire. Le résultat définitif de cette intervention s’apprécie avec un ou deux mois de recul en contrôlant si nécessaire l’évolution du champ visuel.

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CHIRURGIES REFRACTIVES

La chirurgie réfractive comprend toutes les interventions oculaires qui permettent de se passer de lunettes et de lentille de contact. Aujourd'hui plus de 100 000 interventions réfractives sont réalisées chaque année en France. Une mauvaise vision peut être le résultat de différents types d'amétropies.

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MYOPIE , HYPERMETROPIE , ASTIGMATISME

    -0.25 à –3 dioptries : myopies faibles
    -3 à –6 dioptries :myopies moyennes
    -6 à –25 dioptries :myopies fortes

On compte prés de 12 à 15 millions de myopes en France.

Si au contraire on voit bien de très loin et moins bien de près le trouble de la vision s’appelle hypermétropie.
Il existe environ 5 à 8 millions d’hypermétropes dans ce pays. Souvent ce trouble de la vision n’est détecté qu’à l’âge adulte surtout s’il s’agit d’une hypermétropie faible.

    +0.25 à +2 dioptries : hypermétropie faible
    +2 à+4 dioptries :hypermétropie moyenne
    +4 à +12 dioptries : hypermétropies fortes

En cas d’astigmatisme la cornée est ovale au lieu d’être ronde et l’on voit flou quel que soit la distance de vision.

L’astigmatisme peut être isolé ou associé à une myopie ou une hypermétropie. Il existe près de 7 à 10 millions d’astigmates.

    +/-0.25 à +/-1.50 dioptries :astigmatisme faible
    +/- 1.50 à +/-3 dioptries :astigmatisme moyen
    +/- 3 à +/- 9 dioptries : astigmatismes forts

Les dioptries sont une unité de mesure de la puissance des verres correcteurs. Il ne faut pas les confondre avec les dixièmes qui sont mesurés avec les échelles de lecture de loin.

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CORRECTION DE LA PRESBYTIE

Trouble de la vision qui concerne tous les patients après 45 ans, la presbytie est définie par la perte progressive du pouvoir d'accommodation du cristallin. Le presbyte ne peut plus lire un document de près et doit compenser ce déficit par le port de lunettes pour la lecture ou le travail sur écran.

Correction de la presbytie par implant multifocal :Lors d’une opération classique de la cataracte on remplace le cristallin par un implant intraoculaire. Il est possible d’utiliser un implant multifocal permettant de voir de loin et de prés sans lunette. Ce type d’implant multifocal ne peut pas être proposé à tous les opérés de cataracte. Si un patient porteur d’un implant multifocal voit de loin et de près sans lunette, il peut parfois constater une baisse de la sensibilité aux contrastes et la présence de halos nocturnes qui peuvent gèner la conduite automobile de nuit.Correction de la presbytie par le laser excimer : PRESBYLASIK

Cette méthode de correction de la presbytie par laser excimer est possible grâce à la dernière génération de lasers excimers.

Le principe est de rendre la cornée bifocale grâce à une programmation multifocale de la sculpture laser. Cette technique de programmation multifocale est applicable chez le patient hypermétrope, astigmate ou myope . Elle est également réalisable pour un patient emmetrope ne souffrant que de presbytie.

La correction additionnelle généralement programmée est de + 2.50 dioptries sur une zone optique de 6,5 mm avec une zone transitionnelle à 10 mm.

Avec le laser excimer Nidek nous ne programmons aucun traitement asphérique ou décentrer par rapport à l’axe optique. Nous calculons toutes les corrections pour les patients de plus de 40 ans avec un traitement multizones La vision centrale reste une vision de loin, la zone cornéenne paracentrale est rendues hyperprolate par rapport au coefficient d’asphéricité habituel de -0.26 de la cornée. C’est cette zone paracentrale qui permet au patient de voir de près.

La technique presbylasik permet d’obtenir des résultats fonctionnels en quelques heures.

A l’échelle microscopique la cicatrisation cornéenne dure plusieurs mois. Il est d’ailleurs possible d’affiner par quelques microns de laser supplémentaires la correction du patient presbyte au bout de quelques semaines si la cicatrisation n’est pas parfaite.
En particulier, ce presbylasik doit respecter au mieux la qualité de la vision de loin (sensibilité aux contrastes) ainsi que la vision nocturne (halos).
90 % des patients traités par presbylasik ne portent plus aucune correction optique.
Les 10 % restant portent de manière occasionnelle une correction pour voir de loin ou de près.

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IMPLANTS INTRAOCULAIRES PHAQUES

Nous utilisons de préférence l’implant artisan de type iris claw qui sera fixé à l’iris. C’est un implant de chambre antérieure c’est à dire qu’il se trouve en avant de l’iris et en arrière de la cornée.

Le mot phaque signifie que l’on ne touche pas au cristallin qui reste dans sa position physiologique en arrière de l’iris .

Cette intervention doit être réalisée dans les meilleures conditions possibles, une courte anesthésie générale est de règle, mais une simple anesthésie péribulbaire est possible.
Cette méthode s’adresse aux myopies jusqu’à -25 dioptries et elle peut également s’appliquer aux plus fortes hypermétropies +6 à +10 dioptries.

Il est nécessaire de faire un calcul d’implant pour chaque patient afin de corriger au mieux la vision.
Cette méthode présente la spécificité d’être réversible. On peut retirer cet implant s’il est mal toléré par l’œil du patient.

L’évolution naturelle des plus fortes myopies entraîne un vieillissement prématuré de toutes les structures oculaires, en particulier du cristallin. Lorsqu’apparaît vers 45 ou 50 ans un début de cataracte il faut pouvoir enlever cet implant phaque afin de réaliser une intervention de cataracte par phacoémulsification .

Cet implant phaque permet parfois d’ajuster complètement la vision du patient en réalisant un traitement par laser excimer en complément, on appelle cette technique un BIOPTIC.

Les complications des implants de type artisan, se résument souvent à un risque d’hypertonie oculaire immédiate, une intolérence cornéenne au long cours avec perte cellulaire endothéliale.
Si le patient se plaint de halos il faut vérifier le centrage de l’implant par rapport à l’axe pupillaire.
Il existe aussi un risque infime d’infection oculaire lors de la mise en place de l’implant car toutes les précautions d’aseptie sont mises en œuvre au bloc opératoire.

La réversibilité de cette méthode reste un argument de poids pour ces patients inopérables par lasik.

Il est nécessaire de faire un calcul d’implant pour chaque patient afin de corriger au mieux la vision.
Cette méthode présente la spécificité d’être réversible. On peut retirer cet implant s’il est mal toléré par l’œil du patient.

L’évolution naturelle des plus fortes myopies entraîne un vieillissement prématuré de toutes les structures oculaires, en particulier du cristallin. Lorsqu’apparaît vers 45 ou 50 ans un début de cataracte il faut pouvoir enlever cet implant phaque afin de réaliser une intervention de cataracte par phacoémulsification .

Cet implant phaque permet parfois d’ajuster complètement la vision du patient en réalisant un traitement par laser excimer en complément, on appelle cette technique un BIOPTIC.

Les complications des implants de type artisan, se résument souvent à un risque d’hypertonie oculaire immédiate, une intolérence cornéenne au long cours avec perte cellulaire endothéliale.
Si le patient se plaint de halos il faut vérifier le centrage de l’implant par rapport à l’axe pupillaire.
Il existe aussi un risque infime d’infection oculaire lors de la mise en place de l’implant car toutes les précautions d’aseptie sont mises en œuvre au bloc opératoire.

La réversibilité de cette méthode reste un argument de poids pour ces patients inopérables par lasik.

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CHIRURGIE DES PAUPIERES

Cette chirurgie peut être fonctionnelle ou esthétique.

Les résections cutanéo-musculaires doivent être dosées afin d’éviter les complications à type de sécheresse oculaire par scléral show voir d’ectropion cicatriciel.

Les poches graisseuses inférieures peuvent être opérées par voie antérieure cutanée ou bien par voie postérieure transconjonctivale sans préjudice cicatriciel.

L’ensemble des interventions portant sur les paupières demandent un recul d’un mois pour apprécier le résultat esthétique et fonctionnel.

Lors d’une chirurgie esthétique des paupières il faut compter une semaine pour obtenir la disparition des oedèmes et des ecchymoses palpébrales ce qui implique en général un arrêt de travail d’une huitaine de jours.

L’utilisation de la toxine botulinique est un adjuvant souvent efficace de la chirurgie des paupières.

En tant que chirurgiens ophtalmologistes nous nous limitons à la chirurgie esthétique des paupières, les lifting frontaux ou full face sont du ressort d’un chirurgien plasticien.