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Congrès 2004
 
Bulletin d'inscription
A compléter et à renvoyer avant le 30 mai 2004 à :
Clinique Causse -Traverse de Béziers - 34440 Colombiers
Nom : Prénom :
Adresse :

Tél. : Fax. :
Email :
s'inscrit au VIème Cours d'0to1ogie des 16, 17, et 18 Juin 2004

Droits d'Inscription, cochez les cases correspondantes (en jaune)
Programme Scientifique 300 Euros x -- Personnes
200 Euros x -- Personnes *
* pour les internes, chefs de clinique et Membres de l'EAONO
Dîner Officiel 18/06/2004 80 Euros x -- Personnes
 
Visite de la Cité de Carcassonne (17 juin 2004) 50 Euros x -- Personnes
Visite de Collioure
(18 juin 2004 - matinée)
50 Euros x -- Personnes
* pour les accompagnants seulement

Soit un total de : ------------------------ Euros à régler
Par chèque bancaire ou postal, libellé à l'ordre de /
Association des Médecins et Chirurgiens
Signature :
 
Par carte de crédit (VISA) n°---- ---- ---- ----
Date expiration : -- -- ----