Cette
opération est l'intervention chirurgicale la plus pratiquée en France
(plus de 200 000 opérations par an).
La technique la plus récente et la plus utilisée s’appelle
la phacoémulsification .
L’œil humain est constitué
d’avant en arrière : d’une cornée
transparente, véritable hublot , suivie d’un
diaphragme : l’iris percé en son milieu de
la pupille, en arrière de laquelle se trouve le cristallin,
véritable petite lentille intraoculaire, la rétine
enfin qui tapisse le fond d’œil et reçoit
les images qui sont transmises au cerveau par le nerf optique.
La cataracte consiste en l’opacification
progressive du cristallin. L’ âge moyen des opérés
de cataracte est de 78 ans, pourtant il peut exister une cataracte
à tout âge de la vie y compris chez certains
nouveaux nés , on parle alors de cataracte congénitale.
Durant l’intervention de phacoémulsification
, après avoir pratiquer une petite ouverture de ( 3
mm) dans la cornée, on détruit le cristallin
grâce à un appareil à ultrasons avant
de placer dans l’œil une lentille intra oculaire
appelée implant. Pour chaque patient cette lentille
possède une puissance spécifique ce qui permet
de retrouver une vision sans avoir à porter de gros
verres correcteurs. Pour autant, les opérés
de cataracte ne sont pas dispensés systématiquement
de porter une correction optique après l’intervention.
L’anesthésie peut être obtenue de trois
manières différentes :
- anesthésie générale du patient de moins
en moins pratiquée.
- anesthésie locale péribulbaire : on injecte
un produit anesthésique autour de l’œil
- anesthésie topique : seules quelques gouttes anesthésiques
sont instillées sur la cornée puis un peu de
xylocaïne est injectée dans l’œil.
Cette intervention est indolore et dure une vingtaine de minutes
, elle peut être réalisée soit en ambulatoire(
hospitalisation d’une demi journée) soit en hospitalisation
classique de 48 heures suivant l’âge et le désir
du patient.
Parmi toutes les complications possibles liées à
cette intervention (1% de complications) la plus rare et la
plus redoutée reste l’infection oculaire ou endophtalmie
dont la fréquence serait de 1 cas pour 5000 à
10 000 interventions.
Sous
anesthésie locale le plus souvent , on réalise une trabéculectomie
ou une sclérectomie dans le but de permettre à l'humeur acqueuse
de s'écouler hors de l'oeil. En effet, la majorité des glaucomes
se caractérise par une hyperpression intra oculaire.
Elle ne dispense pas
toujours le patient de mettre des gouttes pour faire encore
baisser la pression intra oculaire.
Cette pression intra oculaire est sans rapport direct avec
la pression artérielle.
Après ce type d’intervention il est recommandé
d’éviter les efforts physiques violents durant
les premiers jours car la pression oculaire basse place l’œil
dans une situation de fragilité temporaire. Le résultat
définitif de cette intervention s’apprécie
avec un ou deux mois de recul en contrôlant si nécessaire
l’évolution du champ visuel.
CHIRURGIES REFRACTIVES
La
chirurgie réfractive comprend toutes les interventions oculaires
qui permettent de se passer de lunettes et de lentille de contact.
Aujourd'hui plus de 100 000 interventions réfractives sont réalisées
chaque année en France. Une mauvaise vision peut être le résultat
de différents types d'amétropies.
MYOPIE , HYPERMETROPIE , ASTIGMATISME
-0.25 à
–3 dioptries : myopies faibles
-3 à –6 dioptries :myopies
moyennes
-6 à –25 dioptries :myopies
fortes
On compte prés de 12 à 15 millions de myopes
en France.
Si au contraire on voit bien de très loin et moins
bien de près le trouble de la vision s’appelle
hypermétropie.
Il existe environ 5 à 8 millions d’hypermétropes
dans ce pays. Souvent ce trouble de la vision n’est
détecté qu’à l’âge
adulte surtout s’il s’agit d’une hypermétropie
faible.
+0.25 à +2 dioptries : hypermétropie
faible
+2 à+4 dioptries :hypermétropie
moyenne
+4 à +12 dioptries : hypermétropies
fortes
En cas d’astigmatisme la cornée est ovale au
lieu d’être ronde et l’on voit flou quel
que soit la distance de vision.
L’astigmatisme peut être isolé ou associé
à une myopie ou une hypermétropie. Il existe
près de 7 à 10 millions d’astigmates.
+/-0.25 à +/-1.50 dioptries
:astigmatisme faible
+/- 1.50 à +/-3 dioptries :astigmatisme
moyen
+/- 3 à +/- 9 dioptries : astigmatismes
forts
Les dioptries sont une unité de mesure de la puissance
des verres correcteurs. Il ne faut pas les confondre avec
les dixièmes qui sont mesurés avec les échelles
de lecture de loin.
CORRECTION DE LA PRESBYTIE
Trouble de la vision qui concerne tous les patients après 45 ans,
la presbytie est définie par la perte progressive du pouvoir d'accommodation
du cristallin. Le presbyte ne peut plus lire un document de près
et doit compenser ce déficit par le port de lunettes pour la lecture
ou le travail sur écran.
Correction de la presbytie par implant
multifocal :Lors d’une opération classique de
la cataracte on remplace le cristallin par un implant intraoculaire.
Il est possible d’utiliser un implant multifocal permettant
de voir de loin et de prés sans lunette. Ce type d’implant
multifocal ne peut pas être proposé à
tous les opérés de cataracte. Si un patient
porteur d’un implant multifocal voit de loin et de près
sans lunette, il peut parfois constater une baisse de la sensibilité
aux contrastes et la présence de halos nocturnes qui
peuvent gèner la conduite automobile de nuit.Correction
de la presbytie par le laser excimer : PRESBYLASIK
Cette méthode de correction de la presbytie par laser
excimer est possible grâce à la dernière
génération de lasers excimers.
Le principe est de rendre la cornée bifocale grâce
à une programmation multifocale de la sculpture laser.
Cette technique de programmation multifocale est applicable
chez le patient hypermétrope, astigmate ou myope .
Elle est également réalisable pour un patient
emmetrope ne souffrant que de presbytie.
La correction additionnelle généralement programmée
est de + 2.50 dioptries sur une zone optique de 6,5 mm avec
une zone transitionnelle à 10 mm.
Avec le laser excimer Nidek nous ne programmons aucun traitement
asphérique ou décentrer par rapport à
l’axe optique. Nous calculons toutes les corrections
pour les patients de plus de 40 ans avec un traitement multizones
La vision centrale reste une vision de loin, la zone cornéenne
paracentrale est rendues hyperprolate par rapport au coefficient
d’asphéricité habituel de -0.26 de la
cornée. C’est cette zone paracentrale qui permet
au patient de voir de près.
La technique presbylasik permet d’obtenir des résultats
fonctionnels en quelques heures.
A l’échelle microscopique la cicatrisation cornéenne
dure plusieurs mois. Il est d’ailleurs possible d’affiner
par quelques microns de laser supplémentaires la correction
du patient presbyte au bout de quelques semaines si la cicatrisation
n’est pas parfaite.
En particulier, ce presbylasik doit respecter au mieux la
qualité de la vision de loin (sensibilité aux
contrastes) ainsi que la vision nocturne (halos).
90 % des patients traités par presbylasik ne portent
plus aucune correction optique.
Les 10 % restant portent de manière occasionnelle une
correction pour voir de loin ou de près.
IMPLANTS INTRAOCULAIRES PHAQUES
Nous utilisons de préférence
l’implant artisan de type iris claw qui sera fixé
à l’iris. C’est un implant de chambre antérieure
c’est à dire qu’il se trouve en avant de
l’iris et en arrière de la cornée.
Le mot phaque signifie que l’on ne touche pas au cristallin
qui reste dans sa position physiologique en arrière
de l’iris .
Cette intervention doit être réalisée
dans les meilleures conditions possibles, une courte anesthésie
générale est de règle, mais une simple
anesthésie péribulbaire est possible.
Cette méthode s’adresse aux myopies jusqu’à
-25 dioptries et elle peut également s’appliquer
aux plus fortes hypermétropies +6 à +10 dioptries.
Il est nécessaire de faire
un calcul d’implant pour chaque patient afin de corriger
au mieux la vision.
Cette méthode présente la spécificité
d’être réversible. On peut retirer cet
implant s’il est mal toléré par l’œil
du patient.
L’évolution naturelle des plus fortes myopies
entraîne un vieillissement prématuré de
toutes les structures oculaires, en particulier du cristallin.
Lorsqu’apparaît vers 45 ou 50 ans un début
de cataracte il faut pouvoir enlever cet implant phaque afin
de réaliser une intervention de cataracte par phacoémulsification
.
Cet implant phaque permet parfois d’ajuster complètement
la vision du patient en réalisant un traitement par
laser excimer en complément, on appelle cette technique
un BIOPTIC.
Les complications des implants de type artisan, se résument
souvent à un risque d’hypertonie oculaire immédiate,
une intolérence cornéenne au long cours avec
perte cellulaire endothéliale.
Si le patient se plaint de halos il faut vérifier le
centrage de l’implant par rapport à l’axe
pupillaire.
Il existe aussi un risque infime d’infection oculaire
lors de la mise en place de l’implant car toutes les
précautions d’aseptie sont mises en œuvre
au bloc opératoire.
La réversibilité de cette méthode reste
un argument de poids pour ces patients inopérables
par lasik.
Il est nécessaire de faire
un calcul d’implant pour chaque patient afin de corriger
au mieux la vision.
Cette méthode présente la spécificité
d’être réversible. On peut retirer cet
implant s’il est mal toléré par l’œil
du patient.
L’évolution naturelle des plus fortes myopies
entraîne un vieillissement prématuré de
toutes les structures oculaires, en particulier du cristallin.
Lorsqu’apparaît vers 45 ou 50 ans un début
de cataracte il faut pouvoir enlever cet implant phaque afin
de réaliser une intervention de cataracte par phacoémulsification
.
Cet implant phaque permet parfois d’ajuster complètement
la vision du patient en réalisant un traitement par
laser excimer en complément, on appelle cette technique
un BIOPTIC.
Les complications des implants de type artisan, se résument
souvent à un risque d’hypertonie oculaire immédiate,
une intolérence cornéenne au long cours avec
perte cellulaire endothéliale.
Si le patient se plaint de halos il faut vérifier le
centrage de l’implant par rapport à l’axe
pupillaire.
Il existe aussi un risque infime d’infection oculaire
lors de la mise en place de l’implant car toutes les
précautions d’aseptie sont mises en œuvre
au bloc opératoire.
La réversibilité de cette méthode reste
un argument de poids pour ces patients inopérables
par lasik.
CHIRURGIE DES PAUPIERES
Cette
chirurgie peut être fonctionnelle ou esthétique.
Les résections cutanéo-musculaires
doivent être dosées afin d’éviter
les complications à type de sécheresse oculaire
par scléral show voir d’ectropion cicatriciel.
Les poches graisseuses inférieures peuvent être
opérées par voie antérieure cutanée
ou bien par voie postérieure transconjonctivale sans
préjudice cicatriciel.
L’ensemble des interventions portant sur les paupières
demandent un recul d’un mois pour apprécier le
résultat esthétique et fonctionnel.
Lors d’une chirurgie esthétique des paupières
il faut compter une semaine pour obtenir la disparition des
oedèmes et des ecchymoses palpébrales ce qui
implique en général un arrêt de travail
d’une huitaine de jours.
L’utilisation de la toxine botulinique est un adjuvant
souvent efficace de la chirurgie des paupières.
En tant que chirurgiens ophtalmologistes nous nous limitons
à la chirurgie esthétique des paupières,
les lifting frontaux ou full face sont du ressort d’un
chirurgien plasticien.
Les_Médecins 
