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Otite moyenne chronique

L'otite chronique suppurée simple et le cholestéatome :

1- L'otite chronique suppurée simple

L'otite chronique suppurée simple est une infection chronique de l'oreille moyenne avec perforation du tympan. Elle fait suite le plus souvent à des otites aiguës.

L'infection évolue par poussées, durant lesquelles l'oreille coule (otorrhée), sans douleur habituellement.

La chronicité de l'infection entraîne la destruction progressive du tympan, des osselets et parfois une atteinte progressive de l'oreille interne.

La conséquence est une surdité progressive accompagnée dans certains cas d'acouphènes et parfois de vertiges lors des poussées infectieuses.

Les poussées infectieuses peuvent entraîner des complications, rares, mais graves, liées à l'extension de l'infection aux organes entourant l'oreille moyenne : nerf facial, oreille interne, crâne.

Le traitement a comme premier objectif la guérison de l'infection chronique par la reconstruction du tympan qui isolera l'oreille moyenne de l'extérieur. Le deuxième objectif est l'amélioration de l'audition. Le traitement est médico chirurgical. L'oreille doit d'abord être désinfectée par un traitement local prolongé à base de gouttes auriculaires. (aucun traitement par voie générale n'est habituellement nécessaire).

L'intervention chirurgicale est une tympanoplastie.

Au cours de cette intervention, les cavités de l'oreille moyenne et de la mastoïde seront nettoyées, le tympan sera reconstruit au moyen d'un fragment d'aponévrose du muscle temporal ou de périchondre de l'oreille, parfois de cartilage. Si nécessaire la chaîne des osselets sera reconstituée, soit en utilisant un des osselets du patient, soit en le remplaçant par une prothèse ossiculaire (ossiculoplasties ).

2- Le cholestéatome

L'otite chronique cholestéatomateuse est une forme d'otite moyenne chronique caractérisée par le développement dans l'oreille moyenne d'un kyste épidermoïde appelé cholestéatome.

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Oreille droite. Cholestéatome bien visible sous la forme d'une masse blanchâtre bombante sous le tympan (à gauche)

Le cholestéatome se développe à partir de cellules de la peau ( cellules épidermiques ) situées de façon anormale dans l'oreille moyenne. Le plus souvent ces cellules épidermiques pénètrent dans l'oreille moyenne par migration de la peau qui recouvre le tympan, soit par l'invagination d'une poche de rétraction tympanique dans l'oreille moyenne, soit par migration au travers d'une perforation marginale du tympan. Plus rarement des cellules épidermiques sont situées de façon congénitale dans l'oreille moyenne, et donnent naissance à un cholestéatome derrière un tympan intact ( cholestéatome congénital).

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Oreille droite. Cholestéatome congénital. La totalité de l'oreille moyenne est occupée par une volumineuse masse blanchâtre moulant le tympan.

A partir du moment où le cholestéatome est constitué, il se développe inexorablement, détruisant progressivement l'oreille autour de lui.

L'infection chronique de l'oreille moyenne entraîne un écoulement ( otorrhée ) purulent chronique. La destruction du tympan et des osselets entraîne une surdité.

L'atteinte de l'oreille interne aggrave la surdité et entraîne des acouphènes et des vertiges.

L'extension du cholestéatome aux organes de voisinage ( nerf facial, crâne ) peut entraîner des complications neurologiques graves.

Le traitement du cholestéatome est chirurgical. Aucun traitement médicamenteux ne peut guérir seul une otite chronique cholestéatomateuse.

La priorité du traitement est la guérison du cholestéatome, qui est une pathologie très récidivante. Le deuxième objectif est l'amélioration de l'audition par la reconstruction de l'oreille moyenne.

La stratégie thérapeutique comporte habituellement deux interventions chirurgicales.

Au cours de la première intervention est pratiquée l'exérèse du cholestéatome et la reconstruction de l'oreille moyenne avec reconstruction de la chaîne ossiculaire ( tympanoplastie avec ossiculoplastie ).

La deuxième intervention, appelée révision chirurgicale, est habituellement systématiquement programmée 12 à 18 mois après la première intervention. Elle permet de contrôler l'absence de récidive ou d'enlever une récidive de cholestéatome que ne peuvent pas certifier encore les meilleurs scanners ou IRM. Elle permet, si nécessaire, d'améliorer le résultat auditif de la reconstruction de l'oreille moyenne.

Une surveillance prolongée, pendant plusieurs années est ensuite nécessaire pour s'assurer de l'absence de récidive du cholestéatome.

3- Rétraction tympanique, poches de rétraction et otite atélectasique

La rétraction du tympan vers l'intérieur de l'oreille, soit localisée, constituant une poche de rétraction, soit touchant l'ensemble du tympan est une pathologie très fréquente.

Cette rétraction est la conséquence d'un processus pathologique de l'oreille moyenne et de la trompe d'Eustache, entraînant une dépression dans l'oreille moyenne et une destruction progressive de l'armature fibreuse du tympan.

Le tympan se rétracte progressivement et va peu à peu venir se coller au fond de l'oreille moyenne ( on parle alors d'atélectasie ), se coller aux osselets, qu'il va progressivement détruire.

La poche de rétraction du tympan peut aussi s'invaginer sous le cadre du tympan, vers l'intérieur de l'oreille moyenne, entraînant ainsi la peau qui recouvre le tympan dans l'oreille moyenne. La migration de cette peau dans l'oreille moyenne enclenche la formation d'un cholestéatome.

La rétraction du tympan entraîne donc une surdité par atélectasie du tympan et / ou destruction des osselets, mais aussi et surtout constitue le processus initiateur habituel du cholestéatome. Elle doit être traitée pour ces deux raisons.

Le traitement consiste à lutter contre la rétraction tympanique tant qu'elle n'est pas trop importante, puis aux stades les plus évolués, à reconstruire un tympan renforcé et la chaîne ossiculaire.

Les mesures de lutte contre la rétraction tympanique associent la prévention des infections rhino-pharyngées, l'auto insufflation de la trompe d'Eustache par la manoeuvre de Valsalva, la rééducation de la trompe d'Eustache, parfois la pose d'aérateurs transtympaniques.

L'indication chirurgicale est portée lorsque la poche de rétraction menace de se transformer en cholestéatome, ou lorsque la surdité est importante.

L'intervention chirurgicale est une tympanoplastie de renforcement. Elle consiste, après avoir réduit la poche de rétraction ou l'atélectasie du tympan, à reconstruire le tympan en le renforçant avec du cartilage habituellement, et à reconstruire la chaîne des osselets si nécessaire.

Une surveillance prolongée pendant plusieurs années est ensuite nécessaire pour dépister une nouvelle rétraction du tympan.